GRUPPO DI LAVORO
Mariangela TARICCO Coordinatore (AOU S. Orsola, Bologna); Francesca CECCHI (Università di Firenze, IRCCS Fondazione don Carlo Gnocchi, Firenze); Anna CASSIO (AUSL Piacenza); Susanna LAVEZZI (AOU Ferrara); Federico SCARPONI (USL Umbria 2, Foligno); Andrea MONTIS (Ospedale S Martino, Oristano); Giordano GATTA (SIMFER, Ravenna); Chiara BERNUCCI (AUSL Romagna, Rimini); Marco FRANCESCHINI (IRCCS San Raffaele Pisana, Roma); Stefano PAOLUCCI (IRCCS Fondazione S. Lucia, Roma); Stefano BARGELLESI (AULSS 2 Marca Trevigiana, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso).
Introduzione
Nei paesi occidentali l’ictus ed in particolare le problematiche legate alle sue conseguenze, rappresentano sempre più una emergenza clinico-assistenziale.
Un recente rapporto del King’s College London per la Stroke Alliance for Europe (SAFE) ha previsto un aumento del 34% del numero totale di ictus nell’Unione Europea tra il 2015 e il 2035, con un passaggio da 613.148 casi nel 2015 a 819.771 nel 2035 [1]. Tale previsione è legata a diversi fattori. Infatti, malgrado la riduzione dell’incidenza, essenzialmente legata ad un migliore controllo dei fattori di rischio, si è osservato un aumento della prevalenza, sia per la maggiore longevità della popolazione, che per una minore mortalità nella fase acuta.
I dati Italiani sono in linea con i dati europei. In Italia si è registrato infatti da una parte un calo dell’incidenza (standardizzata per età) dell’ictus ischemico, da 128/100.000 casi/anno del 1990 a 114/100.000/anno nel 2013, ma non dell’ictus emorragico, la cui incidenza invece è risultata stabile (53 vs 54 casi per 100.000 all’anno). Dall’altra parte si evidenzia un aumento della prevalenza, dovuto essenzialmente alla minore mortalità nella fase acuta, sia per l’ictus ischemico, passata dal 2,7% del 1990 al 4,9% del 2010, che per quello emorragico, passato dal 1,0% del 1990 a 1,9% del 2010 [1]. La mortalità globale per ictus (standardizzata per età) si è ridotta del 20% nell’ictus ischemico e del 25% nell’ictus emorragico [1].
Un terzo circa dei sopravvissuti presenta una rilevante disabilità [2, 3] con necessità di uno specifico trattamento riabilitativo, spesso in regime di ricovero, nella fase acuta e post acuta. La riabilitazione della persona con ictus è rivolta non solo alla compromissione senso-motoria, ma deve affrontare tutte le problematiche che tale patologia comporta, quali dolore, depressione, difficoltà cognitive, di comunicazione, di linguaggio, di deglutizione, problematiche sfinteriche e respiratorie [4, 5]. Inoltre, l’aumento dell’età della popolazione condiziona un bisogno assistenziale/riabilitativo a lungo termine in relazione anche alle problematiche psicosociali nella fase di reintegro nella comunità.
Gli esiti disabilitanti dopo l’ictus sono un problema di particolare rilevanza sanitaria e sociale. Per la Medicina Riabilitativa la presa in carico e il trattamento del paziente e della famiglia rappresenta una sfida impegnativa non solo sul piano clinico, ma anche organizzativo.
La valutazione della persona con ictus costituisce un momento fondamentale ai fini della presa in carico riabilitativa e della messa a punto del Progetto Riabilitativo Individuale. Essa deve essere la più esaustiva possibile ed inglobare le varie problematiche che influiscono sullo stato di salute, ma essere anche facilmente applicabile nei diversi setting e condivisibile dal team riabilitativo per tutta la evoluzione del percorso.
Nel 2004 la SIMFER e l’IRCCS Fondazione S. Lucia costituirono un gruppo di lavoro per redigere la prima versione del protocollo di minima che potesse seguire la persona con ictus dalla fase acuta a quella territoriale. Nel 2008 il “Protocollo di minima per l’ictus – PMIC” [6], venne pubblicato e nell’applicazione pratica si rilevò sufficientemente esaustivo e veloce nella somministrazione, con un tempo medio di esecuzione 16.15±1.43 minuti [7]. Tuttavia, con il passare del tempo si sono evidenziate, nei vari reparti che hanno implementato il PMIC, alcune criticità nell’uso quotidiano che hanno indotto la SIMFER a costituire, attraverso la sua sezione di approfondimento dedicata all’ictus, un nuovo gruppo di lavoro per migliorarlo rendendolo più attuale e fattibile. Innanzitutto, ci si è resi conto che la presenza di 3 diverse schede per ognuna delle fasi del percorso di cura (fase acuta, di riabilitazione ospedaliera e territoriale) non era funzionale e che di fatto solo la scheda di riabilitazione ospedaliera veniva compilata con una certa regolarità. Inoltre, in linea con le innovazioni proposte dalla pratica clinica e dalla più recente letteratura, si rendeva necessario rivedere ed aggiornare alcuni strumenti di valutazione. Un esempio su tutti è dato dalla National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [8], regolarmente oggi utilizzata sia nei reparti per acuti sia in quelli di Medicina Riabilitativa e che di fatto ha reso obsoleta la Canadian Neurological Scale.
Compito pertanto del nuovo gruppo di lavoro è stato quello di aggiornare il PMIC per renderlo più funzionale, anche nell’ottica indicata dalla stessa SAFE, là dove raccomanda che “la Commissione Europea e il Centro Comune di Ricerca (Joint Research Centre) dovrebbero sostenere e promuovere a livello europeo lo sviluppo di un set di strumenti per valutare le necessità di prevenzione e di cura, così come la qualità dell’assistenza lungo tutto il percorso dell’ictus” [1].
Metodologia di lavoro
Sul piano metodologico il gruppo di revisione ha operato attraverso riunioni collegiali degli esperti e comunicazioni via mail con le seguenti tappe. È stata fatta dapprima una revisione critica del protocollo già esistente discutendone limiti e criticità, seguita da una condivisione degli obiettivi previsti per la nuova versione. Si è effettuata una ricognizione della letteratura nazionale e internazionale per valutare la validità degli strumenti utilizzati e la possibilità di inserire nuove modalità. Per ogni proposta avanzata, la discussione è stata collegiale cercando di raggiungere un consenso in caso di opinioni contrastanti. Sono state elaborate diverse bozze con proposte di modifica del PMIC 2020 condividendo la versione finale.
Infine, si è proceduto alla redazione del testo, comprensivo di Scheda di Valutazione e di una Appendice contenente gli strumenti di valutazione adottati e le istruzioni per la loro compilazione.
Obiettivo del pmic 2020
Il PMIC 2020 si propone di fornire ad ogni fisiatra/Team Riabilitativo uno strumento uniforme per la valutazione della persona con ictus nelle diverse fasi di malattia, da quella acuta ospedaliera a quella di riabilitazione territoriale.
Il protocollo dovrà permettere la raccolta di una serie di variabili clinico-funzionali ritenute essenziali, in base all’esperienza clinica e ai dati di letteratura, a fini prognostici/valutativi finalizzati alla elaborazione del Progetto Riabilitativo Individuale ed alla sua verifica. Il protocollo costituisce una base di partenza comune, semplice e riproducibile che punta a facilitare la comunicazione tra centri.
Nella selezione delle variabili si è tenuto conto dei seguenti aspetti:
– necessità di avere un sufficiente valore informativo;
– necessità di mantenere un livello di minima, con possibilità di somministrazione in tutti i setting, da quello della degenza da parte del team multiprofessionale, a quello ambulatoriale dove il fisiatra può trovarsi anche da solo ad effettuare tutta la valutazione;
– possibilità di reperire effettivamente i dati nella maggior parte dei contesti;
– utilizzo di strumenti di valutazione possibilmente validati a livello internazionale e in lingua italiana.
Dopo condivisione collegiale, la prima modifica apportata al PMIC originale, è stata la sostituzione della Canadian Neurological Scale con la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [8]. Molti degli strumenti della versione precedente risultavano ancora validi e sono stati confermati. Sono stati poi esclusi dal PMIC 2020 alcuni strumenti valutativi come ad esempio la Oxford Cognitive Scale (OCS) [9] e la Modified Ashworth Scale (MAS) [10], utilizzabili comunque come approfondimento del dato descrittivo già rilevato nella scheda. Per quanto riguarda le funzioni cognitive il PMIC 2020 farà quindi riferimento, oltre agli Item della NIHSS, al MMSE già contenuto nella prima versione. Sia la OCS che la MAS rimangono comunque consigliate come eventuali strumenti di approfondimento, in ambito clinico e di ricerca. Per la valutazione del dolore, oltre alla scala verbale NRS, si è voluto inserire anche una scala non verbale. Dopo confronto collegiale si è concordato per l’utilizzo della “PAINAD” che è uno strumento validato e rapido ed è stato utilizzando anche nello stroke. Per la valutazione delle ADL primarie è stato inserito il Barthel Index Modificato (BIM) nella Versione a 100 punti con 5 livelli discriminanti, validato su un campione di soggetti con ictus; in Appendice viene comunque riportato anche il BI originale e la corrispondenza con il BIM.
Struttura del protocollo
Il PMIC 2020 fa riferimento alla classificazione ICF dell’OMS [11] e alle linee guida più aggiornate [2, 12]. I campi di valutazione sono stati organizzati al fine di elaborare il Progetto Riabilitativo Individuale orientato all’outcome [13]. Sono state quindi seguite le differenti Aree di intervento: stabilità internistica, funzioni vitali di base, menomazioni comunicativo relazionali e cognitivo comportamentali, menomazioni senso motorie, mobilità e trasferimenti, autonomia nelle attività della vita quotidiana, adattamento e reinserimento sociale.
Rispetto alla precedente versione (costituita da 3 schede separate), il protocollo attuale è un unicum ed è costituito di due parti:
Nella prima parte sono contenute informazioni demografiche ed anamnestiche, da raccogliere necessariamente al momento del primo contatto con la persona con ictus, indipendentemente dal setting di valutazione.
La seconda parte è costituita da dati clinici relativi all’ictus e agli interventi effettuati in acuto (sede lesione, ischemico, emorragico, sindromi, trombolisi/trombectomia patologie associate/comorbilità). Segue poi la valutazione clinica, con strumenti di minima utilizzabili nelle diverse fasi del percorso di cura e nei diversi setting, ripetibili ogni volta lo si ritenga necessario per il monitoraggio del paziente.
Di seguito in sintesi ICF le aree di intervento esaminate nel PMIC 2020 e le relative valutazioni.
